Al COMUNE DI RUFFANO

ALLEGATO A

Oggetto: Richiesta concessione per utilizzo di attrezzature comunali - CASETTE IN LEGNO

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________ nato/a ___________________________________________________, il _______________________ C. F. ______________________________________________________________________________ , tel./cell. _______________________ e-mail _______________________________________________ residente a _______________________________________________________________________, via _____________________________________________________________, n. ______ in qualità di Legale Rappresentante della Associazione/Ente denominata ___________________________________________________________________________________ la quale intende organizzare la manifestazione denominata: ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
che si svolgerà a _____________________________________________________________________ dal ____________________________ al ______________________________ 

CHIEDE

la concessione per l’utilizzo delle seguenti attrezzature comunali  - CASETTE IN LEGNO:
n. ______ 

Il/La sottoscritto/a :  _________________________________________________________________

D I C H I A R A

ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle conseguenze penali delle dichiarazioni false previste dall’art. 76 del D.P.R. medesimo, sotto la propria responsabilità: 
- dichiara di osservare ed ottemperare alle disposizioni del Regolamento comunale, per l’utilizzo delle attrezzature di proprietà del Comune ed alle norme vigenti in materia, per quanto non previsto nel presente Regolamento; 
- dichiara:
di provvedere in proprio, previo accordo presso il Settore proponente:
□ __________________________ (indicare Ufficio)

al ritiro/trasporto/montaggio delle attrezzature concesse in uso ed al conseguente smontaggio/trasporto/riconsegna delle stesse; 
□ di richiedere il trasporto del materiale secondo le modalità e prezzi fissati nel presente Regolamento. Il pagamento dovrà essere effettuato tramite tesoreria comunale oppure tramite bonifico bancario  con causale “utilizzo attrezzature comunali – nome evento”), con consegna o invio come previsto dal Regolamento.
- di garantire l’integrità e la correttezza dell’uso dei beni di proprietà pubblica; 
- di sollevare l’Amministrazione comunale ed i propri funzionari da ogni responsabilità civile o penale in materia antinfortunistica ed assumersi in proprio la responsabilità di tutti gli adempimenti previsti dalla normativa vigente inerente la sicurezza e l’igiene ai fini della prevenzione. 
- di sollevare l’Amministrazione comunale ed i propri Funzionari, da ogni molestia, anche giudiziaria, e da ogni responsabilità, per danni, incendi, furti e/o disgrazie derivanti dalla presa in consegna e dall’utilizzo di dette attrezzature da non appartenenti all’apparato comunale; 
- di rispettare quanto contenuto nell’Art. 9 del regolamento
Sono obblighi e responsabilità del soggetto richiedente:
-	Deve restituire le attrezzature concesse in uso nello stato medesimo in cui le ha ricevute, entro il termine stabilito e nel medesimo luogo di ritiro, salvo diversi accordi preventivamente stabiliti;
-	Deve utilizzare i beni esclusivamente per il tempo e per il fine indicati nella richiesta;
-	Non può concedere ad altri i beni ricevuti in uso;
-	Deve salvaguardare l’integrità e il corretto utilizzo dei beni curandone a propria responsabilità e spese il montaggio, lo smontaggio ed il relativo trasporto;
-	Dovrà procedere, a propria cura e spese, ad effettuare e produrre tutte le certificazioni di corretto montaggio-collaudo delle attrezzature, nonché richiedere i relativi pareri preventivi all’installazione (Soprintendenza, VVF, Questura, Comando Stazione Carabinieri, Polizia Locale,……);
-	Si assume ogni responsabilità civile e patrimoniale nei confronti di terzi, di cose e di luoghi per i danni derivati dall’uso delle attrezzature comunali o comunque per un utilizzo improprio delle stesse attrezzature (durante l’utilizzo dovrà farsi carico della relativa guardiania e gestione).

Di delegare al ritiro e riconsegna delle attrezzature richieste il Sig ______________________________ nato a _________________________ il _____________________ nella consapevolezza che lo  stesso agisce in nome  e per conto del sottoscritto.

Allega 
copia di un documento di riconoscimento in corso di validità, in applicazione del DPR 445/2000 art. 38 

Data, _____________________ 
Firma ____________________________________

Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 

ALLEGATO B

Oggetto: Richiesta concessione per utilizzo di strutture comunali - CASETTE IN LEGNO (consegna/ritiro) (riconsegna)- 

Il giorno _____________________________ nel comune, alla presenza dei signori: Cognome ___________________ in qualità di 
•	Legale Rappresentante               		 (barrare la voce se non interessa)
•	Delegato del Legale Rappresentante              (barrare la voce se non interessa)
dell’Associazione /Ente denominato ___________________________________________________

ed alla presenza di
Nome _______________ Cognome _________________________ in qualità di dipendente comunale   ____________________(o suo delegato)

si procede alla consegna/riconsegna del seguente materiale: 
n. ______ 

Si dà atto che da un controllo visivo del materiale lo stesso…………………………………………………………………….  specificando che lo stesso presenta i seguenti danneggiamenti 
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-	Descrizione dei beni ricevuti e quantità…………………………
-	Descrizione di eventuali difetti riscontrati dal richiedente…………………………………..
-	Data di ritiro dei beni e data di restituzione……………………………………
-	Esonero dell’amministrazione da qualsiasi responsabilità per eventuali danni a persone e cose derivanti dall’uso dei beni concessi…………………………………

Per ricevuta della consegna/riconsegna del materiale: 

L’utilizzatore							Il Comune